GRUPO DE ESTUDIO DE ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUROLOGIA
VACUNACION SARS-CoV-2 EN ESCLEROSIS MULTIPLE, RECOMENDACIONES PARA NEUROLOGOS
ASPECTOS GENERALES
1. En la actualidad, a nivel mundial se están desarrollando un gran número de
vacunas para reducir las tasas de infección por SARS-CoV-2.
2. Ninguna de las vacunas COVID-19 comercializadas hasta la fecha en España
(Pfizer, Moderna) está compuesta por virus vivos o atenuados (conceptualmente
es equivalente a vacunar con virus inactivados) por lo que, a priori, no estarían
contraindicadas en pacientes con esclerosis múltiple que se administran un
tratamiento modificador de la enfermedad (TME) inmunomodulador o
inmunosupresor [1-4].
3. En pacientes en tratamiento activo con TME inmunosupresor están contraindicada la administración de vacunas con virus vivos o atenuados [5].
4. En los ensayos clínicos realizados con vacunas no se han incluido pacientes con
esclerosis múltiple ni con ninguno de los TMEs. Al no disponer de evidencia
científica no se pueden realizar recomendaciones categóricas respecto a las
indicaciones, resultados y riesgos de la vacunación, si no únicamente sugerencias
sustentadas en el plano teórico.
5. Se recomienda que la decisión de vacunación sea tomada de forma conjunta por
el paciente y su Neurólogo/a con el fin de establecer un adecuado balance
riesgo/beneficio de forma individual en cada caso.
6. La administración de las vacunas se debe realizar adoptando las medidas de
seguridad y preventivas establecidas por las autoridades sanitarias y siguiendo
las indicaciones que recoge la ficha técnica.
7. Las vacunas de Pfizer y Moderna están compuestas por fragmentos de RNA
mensajero de la proteína espicular de la membrana, encapsulado en
nanopartículas. Probablemente la proteína espicular es la más determinante en
la infectividad del virus, al ser la que le permite adherirse al receptor
angiotensina-2 humano expresado a nivel pulmonar, vascular, y cerebral
principalmente. Una vez administrada la vacuna, el RNA mensajero viral es
incorporado por las células musculares, que expresarán la proteína espicular en
su superficie. Esto permite que el sistema inmunológico reconozca como extraño
el antígeno expresado por las células musculares y se produzca una inmunización
efectiva. El RNA mensajero no se incorpora al DNA de la célula receptora [1-4, 6].
8. La vacuna de Astra Zeneca es diferente a las anteriores y en la actualidad no está
aprobada ni comercializada en España ni en la Unión Europea y de momento las
recomendaciones anteriores no le aplican. Está compuesta por un adenovirus
atenuado de chimpancé sin capacidad de replicación que es portador de material
genético correspondiente a la proteína espicular del SARS-COV-2. La expresión
de este material genético por parte del adenovirus activa la respuesta
inmunitaria [6].
9. Se recomienda que los neurólogos/as realicen un seguimiento clínico de los
pacientes vacunados y comuniquen cualquier efecto adverso (EA) en relación
con la vacuna, especialmente aquellos EAs que pudieran estar relacionados con
el sistema nervioso.
CONSIDERACIONES PARA LA VACUNACION COVID-19
1. Un registro que incluyó más de 42.000 pacientes con esclerosis múltiple indica
que los pacientes con esclerosis múltiple que reciben TME inmunosupresor no
presentan mayor riesgo de sufrir infección por SARS-CoV-2 que los que no siguen
este tipo de tratamiento [7].
2. Otros registros publicados desde el inicio de la pandemia indican que los
principales factores de riesgo que podrían favorecer una mayor gravedad de la
infección por SARS-COV-2 en pacientes con EM son: elevado grado de
discapacidad, edad avanzada, obesidad, sexo masculino, diabetes y enfermedad
cardio-respiratoria de base [8,9].
3. Los neurólogos deben tener en cuenta estas consideraciones a la hora de
recomendar la vacunación COVID-19 a los pacientes con EM.
VACUNAS COVID-19 Y TME
1. Una de las cuestiones más importantes es si el tipo de TME recibido puede
afectar a la efectividad de la vacunación.
2. En pacientes que reciben TME inmunomodulador (interferón beta, acetato de
glatirámero, teriflunomida, dimetil-fumarato) y que presentan un recuento
linfocitario normal la efectividad de la vacunación no se debería ver afectada.
3. En pacientes que todavía no han iniciado TME inmunosupresor, si la situación
clínica lo permite, se recomienda la vacunación antes de su inicio, administrando
la última dosis antes de comenzar con el inmunosupresor (ver especificaciones
sobre periodos de tiempo recomendados en el siguiente punto).
4. En pacientes que ya reciben TME inmunosupresor la administración de alguna
de las vacunas COVID-19 aprobadas en la actualidad, al igual que con las vacunas
inactivadas, no debería implicar ningún problema de seguridad, aunque la
efectividad de la vacuna podría verse comprometida, por lo que se hacen a
continuación recomendaciones particulares para cada uno de estos fármacos:
• Natalizumab: Al no comprometer la inmunidad periférica no debería interferir con la inmunización antes de su inicio ni durante su administración.
• Trasplante de médula ósea: Administrar la vacuna una vez que se considere conseguida la reconstitución inmunológica.
• Terapias de reconstitución inmune: o Cladribina. Administrar la vacuna una vez
que el recuento linfocitario recupere su rango normal (entre 800-1000 cels/mm3)
o Alemtuzumab. Administrar la vacuna una vez que se considere conseguida la
reconstitución inmunológica.
• Tratamiento inmunosupresor administrado de forma continua (fingolimod, siponimod, ozanimod): La vacunación durante su administración puede implicar un menor grado de inmunización.
• Azatioprina: La vacunación durante su administración puede implicar un menor grado de inmunización.
• Anticuerpos monoclonales anti-CD20 administrados en pulsos (ocrelizumab, rituximab): Iniciar la vacunación al menos tres meses después del pulso de anti-CD20 y administrar la última dosis de la vacuna como máximo seis semanas antes del siguiente pulso.
• Anticuerpos monoclonales anti-CD20 administrados de forma continua (ofatumumab): La vacunación durante su administración puede implicar un menor grado de inmunización.
• Tratamiento inmunosupresor inespecífico administrado en pulsos (mitoxantrone, ciclofosfamida): Administrar la última dosis de la vacuna dos semanas antes del siguiente pulso. La vacunación durante su administración puede implicar un menor
grado de inmunización.
5. Para pacientes con EM que no puedan recibir la vacuna COVID-19 por cualquier
circunstancia, se recomienda la vacunación de los convivientes.
6. Mientras se genera la repuesta inmunológica tras administrar la vacuna COVID19 y mientras se mantengan vigentes las recomendaciones de las autoridades
sanitarias, los pacientes con EM, al igual que el resto de la población general,
deben mantener las medidas de higiene (mascarilla, lavado de manos,…) y
distanciamiento social preceptivas.
BIBLIOGRAFIA
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https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/1201528001/FT_1201528001.pdf
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6. https://journals.lww.com/neurotodayonline/Fulltext/2021/01070/What_Neuro
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7. Kovvuru S, Nalleballe K, Onteddu SR, et al. Immunosuppression in chronic
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8. Louapre C, Collongues N, Stankoff B, et al. Clinical Characteristics and Outcomes
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9. Chaudhry F, Bulka H, Rathnam AS, et al. D COVID-19 in multiple sclerosis patients
and risk factors for severe infection. J Neurol Sci. 2020 Nov 15; 418:117147. doi:
10.1016/j.jns.2020.117147. Epub 2020 Sep 19.
Grupo de estudio de enfermedades desmielinizantes de la SEN
Coordinador: Dr. Miguel Ángel Llaneza González
Secretario: Dr. José Meca Lallana
Vocal: Dra. Celia Oreja Guevara
Vocal: Dra. Montserrat González Plata